פרולוג
ב-4 בדצמבר 2007, עת הייתי עיתונאי בן שלושה שבועות בלבד, נכחתי בדיון בוועדת הכספים. היה זה אחד הדיונים הראשונים שיצא לי לצפות בהם בגוף ראשון, והוא היה כל כך עוצמתי, כל כך תיאטרון-אבסורדי, שהוא הותיר בי רושם עז.
בימים אלה, כשאני מחפש ברשת חומרים מחומרים שונים, פתאום נתקלתי בפרוטוקול של הדיון ההוא. קראתי שוב ושוב, ונזכרתי עד כמה הזוי היה הדיון ההוא.
רקע קצר
הדיון היה חלק מדיוני חוק ההסדרים לשנת 2008. הדיון הספציפי הזה הוא על אחד הפרקים המורכבים והקשים ביותר בחוק ההסדרים, שעיקרו הסדרת שיטת ההתמחרות בין קופות החולים לבין בתי החולים. סביר להניח שיש בערך 14 אנשים במדינה בכל רגע נתון שבאמת מבינים לעומק את העניין הזה, רובם ככולם לא נכחו בחדר במהלך הדיון, וממילא לאף אחד מהם אין זכות הצבעה בכנסת ישראל. מתוך הח"כים שנכחו בדיון, אני ספק אם מישהו מלבד יעקב ליצמן וחיים אורון הבינו משהו בנושא. אבל זה לא באמת משנה, שכן הדיון היה בעיקר בשביל הפרוטוקול, שכן ממילא בעת ההצבעות הגיע יו"ר הקואליציה דאז אלי אפללו, על שפמו ופמלייתו, כשהוא מחליף כמעט את כל חברי הוועדה בח"כים צייתניים מהקואליציה על מנת לוודא שהסעיפים מאושרים בלי בעיה.
השורה התחתונה, למי שלא יצליח לצלוח את השורות הבאות, היא כזו: מבחינת האוצר, אסור שיהיה היצע גדול מדי של שירותי בריאות, שכן – רחמנא ליצלן – התושבים עוד ירצו להשתמש בהיצע השירותים הזה (למשל, במכשירי MRI). לכן, מבחינת האוצר, צריך לוודא שההיצע לא משתולל. והואיל וההיצע הוא בתי החולים והרופאים שבו, צריך לוודא שמי שמשלם את החשבון (קרי, קופות החולים, שממומנות בידי הציבור) לא מתנדב לשלם יותר מדי. ואיך עושים את זה? יוצרים מנגנון שבו לא משתלם לקופה לממן יותר מדי שירותי רפואה לחולים, על ידי העלאת המחירים של אותם שירותים. פשטות מופלאה. וכעת לגרסה הארוכה.
הדמויות
רביב סובל – אז סגן ראש אגף התקציבים במשרד האוצר וכיום סמנכ"ל הכספים של סיטיפס, מפעילת הרכבת הקלה בירושלים – היה הדמות הדומיננטית ביותר בדיון ההוא, ובכלל בכל דיוני חוק ההסדרים שנכחתי בהם. אביר השוק החופשי
ח"כ פרופ' יצחק בן ישראל – ח"כ מטעם קדימה ששרד קדנציה אחת בלבד, וטוב שכך (בשבילו, לא בשבילנו. הוא דווקא היה מהטובים). כיום יו"ר סוכנות החלל הישראלית
רובי ריבלין – מוותיקי חברי ועדת הכספים בים באוויר וביבשה. כיום יו"ר הכנסת ושואף להיות שמעון פרס
יעקב ליצמן – כנ"ל, אבל עם שטריימל. כיום סגן שר הבריאות
1. פנים, חדר ועדת הכספים, יום
רביב סובל, גבר בשנות ה-30 לחייו, רזה, אסרטיבי וחובש כיפה סרוגה, יושב על יד שולחן ועדת הכספים, סמוך לכיסא היו"ר. חברי הכנסת יושבים בצידי השולחן. מאחוריהם, מכל הכיוונים, יושבים, עומדים, מסתודדים ומסתובבים ערב רב של בעלי עניין ואינטרס שהגיעו לצפות בדיון.
סובל: בוקר טוב לכולם, הכנו מצגת כמו משרד הבריאות על מנת שבתום הישיבה הזו יוכלו להבין מהו הסדר הקפינג, מה המטרות שלו, מה אנחנו מציעים וכאשר נעבור לשלב הפורמאלי והמתחייב של הקראת הסעיפים, כולם יבינו את הבנת הנקרא של הסעיפים.
מישהו מעיר הערה לא חשובה. סובל מגיב בנימוס וממשיך בפרזנטציה.
סובל: חשוב שנבין קודם כל למה הממשלה מביאה את הסדר הקפינג, הסדר שמלווה את מערכת הבריאות בעשור האחרון בווריאציות שונות. המטרה המרכזית שלו היא נטרול כשל השוק המרכזי שקיים במערכת הבריאות – היצע שיוצר את הביקוש. המאושפזים והחולים נמצאים בבתי החולים. בית החולים ורופאיו הם הקובעים את היקף השירותים שיינתנו, את מספר ימי האשפוז, את השאלה אם החולה ינותח או רק יקבל טיפול אנטיביוטי ואולי יצטרכו ניתוח ואולי לא. כל הדברים האלה הם החלטות רפואיות באחריות בית החולים. בסופו של יום, קופת החולים שנדרשת לשלם את חשבונות האשפוז מנסה להפעיל בקרות שונות על בתי החולים אבל עדיין היא רודפת אחרי…
ח"כ יצחק בן ישראל, גבר בשנות ה-50 לחייו (לפחות), חמוש בזקן עבות ובמשקפיים, מזדעק וקוטע את סובל.
בן ישראל: אתה אומר שיש יותר מידי בריאות בארץ?
סובל תוקע בו מבט קר, תוהה למה צריך להפריע לו, ואז עונה בקול שקט.
סובל: אמרתי שהספקים הם אלה שקובעים את היצע יוצר ביקוש.
בן ישראל (לא מוותר): זה אומר שיש יותר מידי קופות חולים, בריאות, יותר חולים.
סובל: ביקוש לשירותים הרפואיים לא למחלות. המחלות לא עלינו נגזרות מלמעלה, השירותים הרפואיים שיינתנו בגין אותם מחלות. בתי החולים, הרופאים, חברות התרופות הם צד ההיצע של השירותים הרפואיים, מכוני רנטגן זה צד הספקים, יש את צד הלקוחות, הם הביקוש.
בן ישראל: אם ההיצע יוצר את הביקוש אתה אומר שיש יותר מידי יחסית…
סובל: הם לא מייצרים את החולים הם יוצרים אתה ביקוש.
2. פנים, חדר ועדת הכספים, יום.
10 דקות מתחילת הדיון, והמסובים אל השולחן מתחילים להתעייף. ח"כים קמים, יוצאים, מסתובבים בחוץ, עונים לשיחות טלפון. בין האורחים הרבים שנדחסים בחדר הדיונים הצפוף של הוועדה עוברת עובדת קפיטריה ומחלקת פחיות משקה בחינם מתוך שקית זבל שחורה. ח"כ ראובן ריבלין נחלץ לעזרתו של ח"כ בן ישראל.
ריבלין (לסובל): האם הרופאים של האוצר יהיו אחראים מי בא לבקש באמת ומי בא סתם כי יש ביקוש? איך נמיין? אם אני חולה מי יקבע את זה?
סובל: הרופא.
ריבלין: איזה רופא? הרופא הוא ההיצע. למה שיהיו שמונה רופאים שיקבעו, שיהיו שלושה שיקבעו, אני מצטרף לחוק ההסדרים ומביא למדינה תועלת בחיי אם לא בחיי לפחות במותי. אתה מדבר על היצע וביקוש ברמה מקרו כלכלית כשמדברים פה על חיים ומוות של אנשים. תגידו לי אם זה היה מהתקופה של ביבי, אני אדבר עם ביבי ואשאל אותו אם הוא באמת התכוון לזה.
סובל: זה עוד מהתקופה של חיים רמון.
ריבלין: כשאתה בא ואומר שמדובר בהיצע וביקוש, צודק חבר כנסת בן ישראל…
בן ישראל: זה אומר שהאוצר מניח שיש יותר מידי רפואה במדינה, אני שואל על מה ההנחה הזו בנויה.
סובל: אנחנו לא מניחים שיש יותר מידי, אנחנו מניחים שיש יכולת…אני מנסה לצמצם…
אחרי הערת שוליים של אחד מחברי הוועדה האחרים, ח"כ יעקב ליצמן, לימים סגן שר הבריאות, מתערב בדיון בהערה שעוד תתברר כאירונית.
ליצמן: צריך להסביר לרביב שהתקופה שהיו בה הכי פחות בעיות זו התקופה של שביתת הרופאים.
ריבלין: אנשים פחדו למות.
3. פנים, חדר ועדת הכספים, יום.
מחלקת הפחיות סיימה והלכה. הדיון ממשיך. הלחות בחדר מטפסת. רביב סובל עובר למתקפה ניאו-ליברלית.
סובל: ברגע שאנחנו מתחילים להתערב ביחסים בין מבטח לספקים אנחנו עלולים ליצור מצב שקופות החולים יעדיפו לרכוש יותר מידי שירותים בבתי חולים, אם המחיר יהיה יותר מידי זול. אפשר לתת לו יותר שירות בקהילה, או שירות במקומות אחרים.
ליצמן: אתה מתכוון שנכנסים בריאים ויוצאים יותר חולים?
סובל: לצערנו אפשר להשאיר אנשים בתי חולים במקום לתת להם שירות מיטבי במקומות אחרים. אני התאשפזתי פעם אחת, ניסיתי לברוח משם והרופאים השאירו אותי.
סובל מסתכל מסביב לראות אם מישהו צחק. דממה. הוא ממשיך. הדיון הופך למיטיבי לכת, אבל זה החלק החשוב שלו, שמתמצת את תפיסת העולם האוצרית במיטבה.
סובל: זו דוגמא של המנגנון שאנחנו קובעים. המנגנון מגדיר לכל קופה ולכל בית חולים סכום, הסכום הוא הקפ, בעברית תקרה. כל שירות של מבוטחי קופת החולים שצורכים בבית חולים מסוים עד לאותה תקרה, קופת החולים משלמת בגינו מחיר מלא על פי מחירון משרד הבריאות. על כל יום אשפוז שהמבוטחים צורכים, על כל ניתוח או ביקור במרפאה הם משלמים על פי המחירון.
ועכשיו הוא מתקרב לפאנץ' ליין.
סובל: לכל בית חולים בכל קופה נקבעת אותה תקרה, ועד אליה, בגין כל שירות, משלמים מחיר מלא. ברגע שבית החולים מתחיל לספק שירותים בהיקף שעולה על התקרה, הקופה משלמת בגין כל יום אשפוז או שירות נוסף שמבוטחי הקופה מקבלים בבית החולים, אך ורק 30% מהמחירון. זה המחיר בעבור 13% נוספים מעבר לתקרה שנקבעה.
והנה זה בא.
סובל: כאשר בצריכה מעבר לאותם 113%, המחירים עולים ל-50% ובהצעה החדשה [קרי, זה מה שהאוצר מנסה לעשות במסגרת חוק ההסדרים] זה עולה ל-65%. המטרה היא למנוע מצב בו האינטרסים מתהפכים וקופת החולים, כשהיא רואה מחירים נמוכים מידי, יתבטלו לה האינטרסים והתמריצים להוציא מבוטחים שניתן לתת להם שירות מיטבי במקומות אחרים, היא תשאיר אותם בבית החולים.
דממה. בחדר הדיונים מושלך הס. במרחק, ערן צור מחבר עוד שיר.
אפילוג
לא אלאה אתכם עוד הרבה. אומר רק שבשלב זה הדיון החל להתפזר, אבל זו היתה הרוח הכללית שלו, שמתמצית יפה גם בדו שיח הקצר הזה שמגיע בהמשך.
סובל: מה שמונח בפני חברי הכנסת היא קודם כל ההארכה של ההסדר הנוכחי בשלוש שנים נוספות, שינוי של שיטת העדכון של הקפ שעוד נרחיב עליה. בפעם הראשונה אנחנו מתחילים להחריג שירותים מתוך הסדר הקבע בהתאם לעוצמת כשל השוק, צריך להבין שהכוח של בתי החולים לקבוע את הפעילות משתנה בהתאם לסוגי השווקים.
בן ישראל: זה לא כשל שוק, זו הנחה פריורית שהמדינה אומרת אין לי הרבה כסף אני רוצה להוריד את שירותי הבריאות, אז קוראים לזה כשל שוק.
סובל: הנחה פריורית שקיימת כמעט בכל כלכלת הבריאות בעולם.
בן ישראל: כל דבר הוא כזה, תסגור את האוניברסיטאות לא יהיה ביקוש לאוניברסיטה, תסגור את בתי הספר לא יהיו תלמידים.
